In het kort: In de zorg draait het om de relatie tussen een zorgprofessional en een cliënt, waarin samen wordt bepaald wat nodig is en hoe daar invulling aan gegeven kan worden. De huidige bekostiging doet daar onvoldoende recht aan door een focus op handelingen en verrichtingen in plaats van preventie, inzet van hulpmiddelen of thuiszorgtechnologie, versterken van het netwerk en mantelzorg.

Bekostiging van wijkverpleging gaat niet over de premie voor de zorgverzekering of over hoeveel zorg iemand krijgt of kan krijgen. Bekostiging van wijkverpleging regelt de betaling van zorgverzekeraars aan zorgaanbieders voor de zorg die cliënten vanuit de wijkverpleging krijgen.

De huidige reguliere bekostiging werkt met losse 'producten' per 5 minuten omdat een bekostiging moet gelden voor zowel gecontracteerde als ongecontracteerde zorg. Deze manier van bekostiging stuurt daarmee aan op het vergoeden van (zo veel mogelijk) handelingen door zorgprofessionals, waar de wens juist is voor een bekostiging die het brede werk van de wijkverpleging ondersteunt: van het benutten van iemands netwerk, van thuiszorgtechnologie tot en met een rol in de samenwerking in de wijk en wijkgerichte preventie. Niet 'productie', maar preventie moet gestimuleerd worden. 

Bekostiging is de manier waarop zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken met elkaar kunnen maken over de wijze van vergoeden van gemaakte kosten. Wat ActiZ betreft op manieren, die stimuleren dat wat volgens een professional een zinnige bijdrage levert aan het leven van een cliënt eenvoudigweg gedaan kan worden, bijvoorbeeld met week- of maandtarieven waarin het bekostigen van handelingen niet meer centraal staat.

Nieuwe bekostiging moet mogelijk maken dat juist het goede doen voor een cliënt ook zonder administratieve rompslomp geregeld kan worden. Of het nu gaat om een verpleegkundige handeling of om een telefoontje naar een welzijnsorganisatie, als het vanuit het inzicht van een wijkverpleegkundige nodig is en helpt, moet dit makkelijk kunnen en betaald kunnen worden. Dat is niet het geval bij de reguliere bekostiging op basis van 'producten' per 5 minuten.

In het kort: De huidige bekostiging van wijkverpleging is een experiment dat formeel afliep in 2022 en niemand wil terug naar minutenregistratie in wijkverpleging.

Af van minutenregistratie
Het experiment van waaruit gecontracteerde wijkverpleging nu bekostigd wordt, werd in 2016 gestart omdat de wijkverpleging formeel een 5-minuten bekostiging kent op afzonderlijke ‘producten’ binnen de wijkverpleging. Deze ‘producten’ zijn o.a. persoonlijke verzorging, verpleging, gespecialiseerde verpleging, onplanbare verzorging, onplanbare verpleging, advies/instructie/voorlichting, thuiszorgtechnologie, etc.. Dit betekent dat per ‘product’ de tijd geïndiceerd en geregistreerd moet worden. De minutenregistratie kent veel nadelen, waarvan de belangrijkste zijn dat het ten koste gaat van de ruimte voor zorgprofessionals om passende zorg te verrichten en dat het veel administratieve lasten betekent. Deze regelgeving en bekostiging op basis van minutenregistratie is formeel nog steeds van kracht, maar geldt in de praktijk alleen voor ongecontracteerde zorg.

Integraal product
Sinds 2016 is er de mogelijkheid van experimentbekostiging voor zorgorganisaties die een contract afsluiten met een zorgverzekeraar, waarbij deze losse producten worden samengevoegd tot één ‘integraal product’ wijkverpleging. Registratie van de afzonderlijke producten (en daarmee minutenregistratie) is dan niet meer nodig (enkel dat wijkverpleging wordt geleverd). Het betekent een aanzienlijke vermindering van administratieve lasten voor zorgprofessionals. Alle gecontracteerde wijkverpleging deed mee met dit experiment, dat wil zeggen meer dan 90% van de wijkverpleging onder het experiment valt dat in 2022 formeel afliep.

Week- of maandtarieven
In het experiment was ook de mogelijkheid om niet meer per 5-minuten zorg te bekostigen, maar bijvoorbeeld per week of maand. Een tarief per week of maand biedt de ruimte voor professionals om meer passende zorg te bieden, zonder dat elke handeling apart gedeclareerd hoeft te worden. Deze mogelijkheid wordt momenteel nog maar beperkt gebruikt. Slechts circa 15 (grote) zorgorganisaties (van de in totaal ruim 2000 aanbieders van wijkverpleging) slaagden erin deze afspraken te maken met zorgverzekeraars. Wel leverde dit veel positieve ervaringen op die zorgprofessionals en zorgaanbieders graag behouden en zo breed mogelijk bruikbaar maken.

In het kort: Nee, dat kan en mag niet van de wet.

De bekostiging via de vorm van het huidige experiment mag omdat het een experiment is. De Zorgverzekeringswet stelt dat er  vanuit reguliere bekostiging geen onderscheid gemaakt mag worden tussen gecontracteerde en ongecontracteerde zorg. Binnen het experiment kan dat wel.

Het huidige experiment kan alleen reguliere bekostiging worden wanneer ongecontracteerde zorg wordt afgeschaft of er onderscheid gemaakt mag worden tussen regelgeving die geldt voor gecontracteerde en regelgeving die geldt voor ongecontracteerde zorg. Beide oplossingen vragen om fundamentele wetswijzigingen. 

In het kort: Er moet iets anders komen, want niemand wil terug naar minutenbekostiging en we willen de voordelen van het huidige experiment behouden: ruimte voor zorgprofessionals en beperking van administratieve lasten.

De NZa mag een experiment niet zonder einddatum laten doorlopen. Het huidige experiment met integrale tarieven voor het product ‘wijkverpleging’ in plaats van tarieven voor afzonderlijke prestaties (‘producten’) liep af in 2022. Het experiment heeft veel positieve ervaringen opgeleverd. Positieve ervaringen die we graag behouden:

• Er is meer ruimte voor zorgprofessionals om cliënten passende zorg te bieden;
• Er zijn minder administratieve lasten als gewerkt kan worden met uur-/week- of maandtarieven;
• Ook zorg die niet direct cliëntgebonden is, maar wel belangrijk is voor wijkverpleging is goed te bekostigen. Denk aan coördinatie van onplanbare zorg in de nacht in een regio of de beschikbaarheid van gespecialiseerde wijkverpleging voor zorg die niet heel vaak nodig is. 

Er zijn nu vier scenario’s:

1. Het huidige experiment (met integraal tarief ‘wijkverpleging’) tot reguliere bekostiging maken?

Dit kan niet, want reguliere bekostiging moet ook gelden voor ongecontracteerde zorg. Het bepalen van een (gemiddeld) uur-/week- of maandtarief voor ongecontracteerde zorg is niet mogelijk. Het afschaffen van ongecontracteerde zorg wijkverpleging ook niet (art. 13 Zorgverzekeringwet).

2. Het huidige experiment ongewijzigd voortzetten?

Dit kan niet, een experiment loopt na 5 jaar wettelijk af en kan niet ongewijzigd voortgezet worden.

3.Terug naar de formele (oude) bekostiging op basis van ‘producten’ per 5-minuten?

Dit kan wel, maar is zeer onwenselijk. Het levert veel administratieve lasten op voor zorgprofessionals en zorgorganisaties, stimuleert het leveren van meer zorg dan nodig is, beperkt de ruimte van zorgprofessionals om passende zorg te bieden.

4. Een nieuw experiment met behoud van de winst van het oude experiment?

Dit kan wel, maar dan moet er wel iets wijzigen in het experiment. Dit is gedaan in de vorm van toevoeging cliëntprofielen.

• Beroepsvereniging Verzorgenden &Verpleegkundigen Nederland (V&VN), Patiëntenfederatie Nederland en brancheverenigingen ActiZ, Zorgthuisnl en Zorgverzekeraars Nederland hebben na brede consultaties in het veld  en een uitgebreide pilot waarbij honderden verpleegkundigen betrokken waren een voorkeur voor scenario 4.

In het kort: cliëntprofielen zijn bedoeld om  de voordelen uit het huidige experiment te kunnen behouden en om op populatieniveau (dus niet op cliëntniveau) inzichten te bieden die helpen bij de doorontwikkeling van het vak.  

Omdat het huidige experiment verlopen is, is een nieuwe bekostiging nodig. Om tot een nieuw experiment voor bekostiging van wijkverpleging te komen, moet er verandering zijn ten opzichte van het experiment dat formeel afliep in 2022. De toevoeging van cliëntprofielen als informatie bij declaraties zijn die verandering. Met die aanpassing kunnen voordelen van het huidige experiment behouden blijven en kunnen inzichten op populatieniveau over wijkverpleging  helpen bij de doorontwikkeling van het vak van wijkverpleegkundigen en kan bekostiging op basis van uur-/ week- of maandtarieven mogelijk zijn. Zo kan meer ruimte komen voor zorgprofessionals om passende zorg te bieden aan cliënten, kunnen administratieve lasten beperkt worden en kan ook vergoeding van zorg geregeld worden die niet direct aan de zorgverzekering van één cliënt te koppelen is.

Niet elke patiënt of cliënt is gelijk. Iedereen heeft een andere zorgvraag of context waarin iemand woont, een beroep kan doen op familie of naasten of handigheid bij het omgaan met technologie of hulpmiddelen. Bekostiging moet recht te doen aan inhoudelijke verschillen tussen groepen cliënten, zodat er een eerlijke vergoeding staat tegenover zorg die geboden wordt. Bestaande systemen om cliënten te classificeren (zoals Omaha) bleken hiervoor niet bruikbaar omdat er te veel verschil bestaat in toepassing door wijkverpleegkundigen.

Een zoektocht naar een manier om inzicht te krijgen in kenmerken van cliënten en hun ondersteuningsbehoefte leidde tot het draagkracht/draaglast-model. Dit blijkt meer eenduidig en werkbaar. Het draagkracht-draaglast-model maakt inzichtelijk wat een cliënt en zijn of haar netwerk zelf nog kunnen. Het voorspelt hoeveel zorg een cliënt nodig zal hebben en in de bekostiging kan daar dan rekening worden gehouden. Cliëntprofielen leveren op deze manier informatie op op het niveau van doelgroepen en populatie. En daarmee kunnen zorgverzekeraars en gemeenten bijvoorbeeld gerichter beleid maken om zorgvragen van mensen te voorkomen of te beperken.

In het kort: Nee, wijkverpleegkundigen blijven bepalen hoeveel zorg iemand nodig heeft.

Wijkverpleegkundigen overleggen met cliënten wat de zorgbehoefte van iemand is en indiceren hoeveel en welke professionele zorg nodig is. Cliëntprofielen zijn niet een vervanging van de individuele indicatiestelling.

Clientprofielen zijn wel een middel:

1. voor meer inhoudelijke informatie-uitwisseling in de contractering te krijgen als typering van een totale groep. En daarmee contractbesprekingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars niet alleen te beperken tot een discussie over prijzen en aantallen cliënten. Dus: minder micromanagement op budgetten per cliënt, maar meer het gesprek over de inhoudelijke ontwikkeling en toegevoegde waarde van wijkverpleging in een regio en wat daarin nodig is.
    
2. als onderbouwing voor toekomstige bekostiging (zoals meer maandtarieven en later wellicht een vorm van populatiebekostiging).

In het kort: Elke bekostigingsvorm kent positieve en negatieve prikkels, maar de nieuwe bekostiging stimuleert investeren in zelfredzaamheid en passende zorg naar het inzicht van zorgprofessionals, in plaats van het leveren van enkel meer zorg.

Elke bekostigingsvorm kent positieve en negatieve prikkels. Het huidige experiment met integrale uurtarieven kent bijvoorbeeld de stimulans om vooral veel uren zorg te verlenen (uurtje-factuurtje). Zorgverzekeraars proberen die stimulans te beperken met doelmatigheidsafslagen, maar daarin bestaat het risico van selectie van cliënten: cliënten die kort en weinig zorg nodig, leveren zorgaanbieders meer opbrengsten op dan chronische cliënten die zware zorg nodig hebben.

De inzet van het nieuwe experiment bekostiging wijkverpleging is om meer te gaan werken met week- en maandtarieven. Dit geeft zorgprofessionals én cliënten de ruimte om samen te zoeken naar de beste oplossing. Week- en maandtarieven kennen daarmee een positieve prikkel tot zelfredzaamheid; reablement, hulpmiddelen en technologische ondersteuning.

Ook het experiment met nieuwe bekostiging wijkverpleging kent in theorie negatieve prikkels, maar deze zijn te ondervangen:

• Het risico van upcoding (een hoger profiel kan dan leiden tot een hoger tarief): dit risico is enkel het geval als tarieven worden gekoppeld aan cliëntprofielen en er per profiel (of groep profielen) verschillende tarieven worden afgesproken. Maar cliëntprofielen zijn enkel informatie bij de declaratie en staan dus los van de tarieven zelf. Hiermee is er dus géén prikkel of druk om een bepaald profiel te kiezen.
• Het risico op onderbehandeling (als zorgaanbieder veel cliënten in zorg nemen die relatief weinig zorg nodig hebben of hen minder zorg bieden dan eigenlijk nodig is): doordat de indicatie van de wijkverpleegkundige te allen tijde leidend blijft voor de zorg die nodig is, is dit risico in de praktijk beperkt of zelfs uitgesloten. 

In het kort: De wijkverpleegkundigen die in de pilot ervaringen hebben opgedaan met cliëntprofielen ervaren geen toename aan administratieve lasten.

De nieuwe bekostiging kan hoogstens evenveel administratie opleveren, want het vervangt de huidige ZN-doelgroepen registratie. Die wordt als weinig zinvol ervaren, terwijl het opstellen van een cliëntprofiel meer aansluit bij het werk van verpleegkundigen en op populatieniveau meer inzichten oplevert over de zorgvraag in een regio waar gemeenten en zorgverzekeraars iets mee kunnen doen.

De wijkverpleegkundigen van de pilotorganisaties ervaren geen toename aan administratieve lasten. Redenen daarvoor zijn:

• de vragenlijst is kort;
• de vragenlijst komt op een logische plek in het wijkverpleegkundig proces (anamnese / indicatiestelling);
• de vragenlijst helpt bij het stellen van een juiste anamnese.

In het kort: het model van cliëntprofielen is nog volop in ontwikkeling en daarbij zijn de inzichten en kennis van wijkverpleegkundigen cruciaal. De nieuwe bekostiging is en wordt met hulp van honderden zorgprofessionals gemaakt.

De ervaring van wijkverpleegkundigen die meededen met de pilot voor het experiment nieuwe bekostiging wijkverpleging, is dat het draagkracht/draaglast-model aansluit aan bij de wijze van indiceren van wijkverpleegkundigen. Behalve de vraag van de cliënt zelf, gaat het altijd ook over de context waarin iemand woont, leeft en hoe iemands netwerk en mogelijkheden eruit zien. Het is daarmee herkenbaar voor zorgprofessionals die actief zijn in de wijk.

Enkele andere opvallende ervaringen van wijkverpleegkundigen zijn:

• Het maakt vergelijking van uitkomsten per groep cliënten mogelijk. Daarbij ontstaat een basis voor professionalisering van het vak, o.a. via intervisie/intercollegiale toetsing.
• Het maakt het vak zichtbaarder en herkenbaarder voor de buitenwereld, waaronder de huisarts en professionals in het sociaal domein. Het vergemakkelijkt daarmee de samenwerking.
• Het model vraagt nog wel verdere ontwikkeling, maar we zijn nog maar net begonnen.

In het kort: Jazeker en die zijn heel begrijpelijk, zeker voor zorgprofessionals en zorgorganisaties die gewend zijn te kunnen werken met de voordelen die het huidige bekostigingsexperiment (dat formeel afliep in 2022) al biedt.

Verandering is altijd spannend. Zeker wanneer de uitkomst van die verandering nog niet helemaal duidelijk is. ActiZ vindt het daarom belangrijk dat de ervaringen van wijkverpleegkundigen en zorgorganisaties in de praktijk gebruikt blijven worden om verbeteringen aan te brengen. 

We willen dat in de nabije toekomst veel meer dan de huidige circa 15 zorgorganisaties kunnen werken met maandtarieven die meer ruimte voor zorgprofessionals bieden en minder administratieve lasten betekenen.