Indra Khater-Dekker werkt al zo’n 23 jaar bij Omring. Ze is er manager herstel en acute zorg. Sinds 2022 leidt ze ook het Coördinatiepunt Ouderenzorg Noord-Holland. Deze regionale coördinatiefunctie is een hub in de vormgeving van tijdelijke ouderenzorg in de regio, van herstelbedden in verpleeghuizen tot de inzet van acute thuiszorg. Eerstelijnsverblijf is een van de vormen van deze zogeheten herstel- en acute zorg. Khater-Dekker noemt eerstelijnsverblijf ‘het zusje van de geriatrische revalidatie’, met de nadruk op zorg en een klein stukje therapie. ‘Waar iemand na bijvoorbeeld een beroerte met revalidatie weer de gewone dingen zelf leert doen, staat in deze zorg het herstellen centraal. Na bijvoorbeeld een delier kunnen mensen soms niet meteen naar huis, maar het ziekenhuis is vaak ook niet meer nodig.’

Diverse cliëntgroep

De groep is heel divers, vervolgt Khater-Dekker, met kwetsbare mensen die tegenwoordig gemiddeld boven de 80 zijn. Die hebben voor hun herstel vaak langer nodig. ‘Het kan ook gaan om iemand die tussen twee chemo’s door moet herstellen en dat niet goed thuis kan. Of mensen die na een knieoperatie worden ontslagen en thuis niemand hebben. Wij hebben dan het overzicht – én de ervaring met deze groep kwetsbare ouderen – om de best passende tijdelijke oplossing te vinden. Bijvoorbeeld met eerstelijnsverblijf dus, of met acute thuiszorg. Via het coördinatiepunt is desgewenst ook een consult van een specialist ouderengeneeskunde te regelen.’

Inpandige samenwerking

Zowel de herstelzorg als de coördinatiefunctie wordt een stuk makkelijker te realiseren als je dichtbij het ziekenhuis zit. En dat is in Noord-Holland letterlijk zo, omdat vanuit Omring eigen herstelafdelingen in de ziekenhuizen in Hoorn en Den Helder zijn opgezet. Het coördinatiepunt is bovendien fysiek aanwezig in zowel Hoorn als Purmerend. Khater-Dekker: ‘Als je inpandig zit, wordt de samenwerking rond herstelzorg en de coördinatie daarvan een stuk eenvoudiger. We wilden werken aan vertrouwen dat wij met onze specifieke VVT-expertise kunnen bijdragen aan betere zorg voor deze kwetsbare patiëntengroep. Als je bedenkt dat een gemiddeld hersteltraject 21 dagen duurt, wordt de urgentie om goed met alle relevante zorgpartijen samen te werken alleen maar duidelijker.’
 

Effectieve triage

Om wat voor situaties gaat het in de zorgcoördinatie nu concreet? Khater-Dekker illustreert het met een voorbeeld: ‘Een kwetsbare oudere man meldt zich op de spoedeisende hulp. Zijn buurman is erbij. De man is wat verward en kan niet goed plassen. Al snel blijkt hij al een tijd amper te hebben gedronken. Dat verklaart de verwardheid, en eigenlijk is er verder niet zo veel aan de hand. Maar de man woont alleen en is duidelijk te kwetsbaar om zomaar weer naar huis te gaan. Maar tegelijkertijd is hij te ‘goed’ om te worden opgenomen, of in aanmerking te komen voor verpleeghuiszorg. Vanuit ons coördinatiepunt, dat letterlijk vlakbij de spoedeisende hulp zit, kunnen we meteen inspringen. We kunnen de man helpen via een effectieve triage bij zijn acute zorgvraag én we voorkomen stagnering in de keten. Bijvoorbeeld door crisisthuiszorg te regelen. In die triage – in combinatie met ons overzicht van alle beschikbare opties in de regio – zit de crux van een goede zorgcoördinatie.’

Hub voor tijdelijke ouderenzorg

De samenwerking rond tijdelijke zorg strekt zich uit over de hele keten. Khater-Dekker: ‘Naast de triage die we in de spoedeisende hulp doen, is er een intensieve samenwerking met de huisartsen in de regio. Zij zijn voor ons belangrijke verwijzers. Wij denken met ze mee als een acute opname niet de oplossing is.’ Ook belangrijk is de afstemming binnen het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ), vervolgt Khater-Dekker. Hier zijn partijen zoals ziekenhuizen, ambulancezorg en huisartsen(posten) in vertegenwoordigd. Het zogeheten ROAZ-beeld schetst de regionale capaciteit van het zorgaanbod én de ontwikkelingen die impact hebben op de acute zorgketen.

Omgaan met schaarste

Volgens Khater-Dekker zien de samenwerkingspartners dat het op alle onderdelen van de keten knijpt. ‘We kúnnen simpelweg niet zonder samenwerking om het met elkaar goed op te lossen. Alleen samen kun je het geheel goed overzien.’ De knelpunten komen deels voort uit de toenemende schaarste in de zorgcapaciteit. Maar we zijn volgens Khater-Dekker in Nederland ook wel behoorlijk ‘verwend’ met het voorzieningenniveau. ‘In een land als Frankrijk vindt niemand het gek als je anderhalf uur moet rijden voor bepaalde zorg. Hier is een half uurtje rijden soms al lastig. Als partners doen we uiteraard ons best, maar soms lukt een tijdelijk bed om de hoek helaas gewoon niet. We zullen dus ook de mensen meer moeten meenemen in het reële verhaal dat er nu eenmaal schaarste is. Zodat we met elkaar bereid zijn voor iedereen – binnen de mogelijkheden – de best mogelijke oplossing te blijven vinden.’

Aantoonbare meerwaarde

Bij het coördinatiepunt komen veel relevante data samen over de uitkomsten van de samenwerking. Deze worden steeds gedeeld met de ketenpartners en de zorgverzekeraars. Khater-Dekker is ervan overtuigd dat de coördinatie waarde toevoegt. ‘Soms zit de besparing op een andere plek in de keten. Daar moeten we met elkaar naar leren kijken, dus breder dan alleen je eigen stukje. Met zorgcoördinatie realiseren we samen het juiste bed voor de juiste persoon, zodat die ook weer sneller kan herstellen.’ Via voortdurende monitoring wordt duidelijk hoeveel triages er per jaar zijn, bij welke vormen van zorg mensen terechtkomen en wat de uitkomsten van de zorg zijn. ‘Alle organisaties vullen evaluatieformulieren in. Is de juist indicatie gesteld? Wat was de ontslagbestemming na een opname? Uit de cijfers blijkt dat 70% alsnog naar huis kan na opname op een tijdelijke plek binnen de VVT, meestal in het eerstelijnsverblijf. En maar 7% gaat toch weer het ziekenhuis in.’

Relevante VVT-kennis

Ze vervolgt: ‘Bij de twee spoedeisende-hulpafdelingen waar we nu fysiek aanwezig zijn, lijken we meer te kunnen afvangen dan bij de twee waar we alleen op afstand adviseren. Dat soort conclusies kun je trekken als je met de ketenpartners data verzamelt. Zo kun je ook van elkaar leren en de keten samen steeds verder verbeteren.’ Voor Khater-Dekker is het duidelijk: regionaal coördineren is een heel goede oplossing voor een betere capaciteitsverdeling. Minister Kuipers van VWS kijkt wat haar betreft toch nog te veel door zijn vroegere ziekenhuisbril, als hij stelt dat zorgcoördinatie moet bijdragen aan de toegankelijkheid van acute zorg. Khater-Dekker: ‘Het is breder, en het verschilt ook per regio hoe je die breedte het beste dekt in de coördinatie. Trek de regionale lijntjes met potlood en timmer niet alles dicht. En betrek er vooral ook de VVT in, want onze mensen kennen de kwetsbare oudere het beste.’