Geriatrische revalidatie (GR) heeft als doel om na een ziekenhuisopname weer terug naar huis te keren. Deze ‘tussenstap’ tussen het ziekenhuis en thuis ziet er voor iedere oudere weer heel anders uit. En het is altijd een traject op maat, met verschillende etappes onder begeleiding van een wisselend team van professionals. Carla Nieuwenhoff: ‘Bij revalidatie denken mensen vaak aan een intensief traject met veel oefeningen om weer op volle kracht te kunnen functioneren. Bij deze cliëntengroep, die bij ons gemiddeld 85 jaar is, werkt het meestal anders. Het gaat om ouderen die bijvoorbeeld na een beroerte een paar heel basale dingen weer moeten leren. We zijn vaak al blij als iemand na voorzichtig oefenen weer zonder ondersteuning kan opstaan uit een stoel. Of weer zelf koffie kan zetten.’

Hoog stoepje

Of een geriatrisch revalidatietraject slaagt, is vooraf niet te voorspellen. Uiteindelijk gaat gemiddeld zo’n 80 procent van deze kwetsbare cliënten daadwerkelijk weer naar huis, vertelt Nieuwenhoff. ‘Maar soms blijkt pas tijdens de revalidatie dat er meer speelt dan eerder het geval leek, en wordt dat einddoel minder vanzelfsprekend. Een oudere had misschien al diabetes en hartproblemen, maar in de thuissituatie was een beginnende dementie bijvoorbeeld nog niemand opgevallen. Terug naar huis vraagt dan wel om voldoende extra ondersteuning, en die is niet altijd beschikbaar in iemands netwerk.’ Een ander probleem is dat veel ouderen nog in een huis wonen dat niet geschikt is voor iemand op hoge leeftijd met verschillende aandoeningen. Soms zijn kleine aanpassingen een oplossing. Maar met een halfzijdige verlamming na een beroerte kan dat stoepje bij de voordeur een onoverkomelijke hindernis worden.

Alleen als team

Het belangrijkste van geriatrische revalidatie is dat het altijd multidisciplinair is, zegt Nieuwenhoff. ‘Je kunt dit alleen als team doen, vanuit een intensieve samenwerking tussen diverse professionals. En het is per definitie maatwerk. De ene oudere heeft genoeg aan de logopedist en de diëtist. Een ander heeft zo’n beetje alle disciplines nodig, ook bijvoorbeeld de psycholoog of de maatschappelijk werker.’ De verpleging heeft een sleutelrol binnen het therapeutisch team. Vooral om samen met cliënt en mantelzorgers uit te zoeken hoe iemand de ‘transfer’ van ziekenhuis naar huis kan maken met revalidatie als tussenstap. Daarbij hoort het met elkaar stellen van revalidatiedoelen, die per persoon sterk kunnen verschillen. ‘Als je afhankelijk bent maar veel familie hebt én een makkelijk huis, kun je misschien thuis zelfstandig blijven wonen. Maar sta je er alleen voor en is je huis minder geschikt, dan is mogelijk een andere oplossing nodig. Woningaanpassingen en extra professionele zorg bijvoorbeeld. Het gaat altijd om een combinatie van dit soort omstandigheden, iemands belastbaarheid én wensen en voorkeuren.’

Ideale vervolgzorg

Voor een goede overgang van het ziekenhuis -via de geriatrische revalidatie- naar huis is intensieve afstemming met de medisch-specialisten in het ziekenhuis onmisbaar. De specialist kent alle medische details, in de GR wordt dat als het ware ‘vertaald’ naar een passend revalidatieprogramma. Een revalidatiearts of specialist ouderengeneeskunde vanuit De MARQ schuift regelmatig aan bij multidisciplinaire overleggen in het ziekenhuis, om het revalidatieperspectief in te brengen. En ook de verpleegkundigen spelen een cruciale rol in de overgang. Zij kennen de oudere en zijn of haar persoonlijke situatie vaak het beste. Nieuwenhoff: ‘Samen stel je vast wat na de ziekenhuisopname de ideale vervolgzorg is. Daarvoor moet je ook iets weten over de thuissituatie. Hoe ging het voor de opname? Wat voor netwerk heeft iemand, en wat kan de familie bijdragen?’

Van de slaapkamer af

Wat echt vruchten begint af te werpen, vervolgt Nieuwenhoff, is het detacheren van zorgconsulenten van de regionale GR-organisaties in de ziekenhuizen. ‘Zij hebben een verpleegkundige achtergrond en kennen alle mogelijkheden voor revalidatie en herstel en de ruimte voor maatwerk daarin. En ze weten welke disciplines binnen de teams op de verschillende locaties kunnen bijdragen. Daarmee kunnen ze de transferverpleegkundigen van het ziekenhuis ondersteunen.’ De intensieve samenwerking met de ziekenhuizen en collega-zorgorganisatie Thebe heeft ook letterlijk een plek gekregen in een speciale GR-afdeling op twee etages van het Amphia Ziekenhuis in Breda. Nieuwenhoff: ‘In die afdeling – de Molengracht – komen drie doelen samen: het stimuleren van ontmoeting, het in beweging komen én het bevorderen van samenwerking. We creëren er een heel andere, uitdagender sfeer. In een verpleeghuis hebben mensen de neiging zich terug te trekken in hun appartementje. Hier gaan ze juist hun slaapkamer af. In de ontmoetingsruimte is er ook s’ avonds altijd nog volk. En niet alleen revalidanten en familie, maar ook de collega’s. Er gebeurt nu altijd wat.’

Veel zichtbaarder

Nieuwenhoff is trots op wat er in de regio is gerealiseerd. ‘Het is net als met het Nederlands elftal: het duurt een tijdje voordat je echt een team hebt. Op de Molengracht gaat het afstemmen bijna als vanzelf, omdat je elkaar letterlijk op de gangen tegenkomt. Ik kan me nu niet meer voorstellen hoe het vroeger ging. Toen zat je als specialist ouderengeneeskunde meestal ergens onderin het verpleeghuis in je kantoortje de revalidatiezorg te organiseren. Nu hebben we alle disciplines op één afdeling bij elkaar. Zo is ieders werk niet alleen veel zichtbaarder geworden, je ontkomt bij wijze van spreken niet eens meer aan samenwerken.’

Ziekenhuis ouderen-proof

Een volgende stap is het ‘ouderen-proof’ maken van het ziekenhuis. Als een oudere via de spoedeisende hulp binnenkomt, legt Nieuwenhoff uit, staan er binnen no-time drie, vier specialisten aan het bed, voor elke aandoening een. Een beetje oneerbiedig gezegd draaien die allemaal hun eigen protocollen af. Het gevolg: de oudere in kwestie wordt van hot naar her gesleept voor weer een volgende scan of een ander onderzoek. ‘Wat mij betreft komen juist deze kwetsbare patiënten meteen onder de verantwoordelijkheid van een generalist te vallen. Zodat er één professional is die – samen met patiënt en familie – bepaalt wat er echt zinvol is aan medische zorg.’ Veel meer een integrale en persoonsgerichte aanpak dus. Daarmee komt Nieuwenhoff bij haar grootste droom: een zorg zonder schotten met een goede bekostiging van interprofessionele samenwerking. Zodat het ziekenhuis, de revalidatiedisciplines, de eerste lijn én de mensen van het sociaal domein samen de beste ondersteuning kunnen bieden aan kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers.