‘De vergrijzing neemt almaar toe, ook in ons zorggebied dat Alkmaar en Heerhugowaard omvat. We zien een duidelijke toename van 75-plussers en een steeds complexere zorgvraag, met name thuis. Aan de aanbodkant zien we ook de effecten van de vergrijzing, zo neemt het aantal huisartsen af en krimpt de beroepsbevolking. In Noord-Holland Noord loopt het tekort aan huisartsen op tot 200 in 2030. Het goed organiseren van Medisch Generalistische Zorg is daarom cruciaal.’

Pilot compact behandelteam 

‘Op een locatie met 100 cliënten hebben we te maken met 26 huisartsen. Het is een grote opgave om dat allemaal te coördineren. Om deze uitdagingen het hoofd te bieden zijn we in 2019 gestart met een pilot voor het compact behandelteam. Dit team bestaat uit een specialist ouderengeneeskunde (SO) die op consultbasis beschikbaar is, de huisarts als regiebehandelaar en de verpleegkundig Specialist (VS) die de regisseur van de medische zorg is met een zelfstandige behandelbevoegdheid en verantwoordelijkheid. Het zorgkantoor koopt van oudsher geen behandeling bij ons in maar in het kader van deze pilot leveren we met dit compact behandelteam dus wél behandeling. In deze pilot is de VS de spil van het team. Ze is het eerste aanspreekpunt voor de cliënt, familie en het zorgteam. Zij coördineert de medische zorg, onderhoudt contact met paramedici, loopt wekelijks visite en bespreekt met het team en de huisarts de nodige zorg- of welzijnsoplossingen. Een belangrijke succesfactor van deze pilot is dat de VS hier in dienst is, en niet als verlengde arm van de huisarts werkt. De VS zit hierdoor heel dicht op de bewoners en de teams, en is vooral proactief aan het werk. Tweede succesfactor is dat de VS verstand heeft van medische en van verpleegkundige zaken, en nadrukkelijk ook verpleegkundige interventies inzet – met altijd de huisarts, de SO en de psycholoog op de achtergrond.’ 

Plannen versus reageren 

‘Huisartsen zijn doorgaans generalisten. Daarom vraagt complexe ouderzorg, bijvoorbeeld vanwege grote verscheidenheid aan aandoeningen of gedragsproblemen, veel van hun capaciteit. Huisartsen werken daarnaast in de regel reactief. Zij zijn pas beschikbaar als er medische problemen worden gemeld. Dankzij de proactieve en preventieve inzet van het compact behandelteam wordt medische zorg voorkomen en het werk van de huisarts verlicht. In de ouderenzorg is juist vanwege de kwetsbaarheid van de doelgroep het voorkómen van ziekten en complicaties van groot belang. Denk hierbij aan interventies ten behoeve van valpreventie, het behouden van een goede voedingstoestand en het terugdringen van te veel medicatie.’

‘De VS doet als onderdeel van het compacte behandelteam daarnaast aan ‘vroegtijdig zorgplanning’ en brengt daarmee toekomstige behandelwensen van de cliënt in kaart. Hierdoor wordt bijvoorbeeld bij een acuut medisch probleem niet meer standaard doorverwezen naar de huisartsenspoedpost of SEH, maar komt het ook voor dat de cliënt met palliatieve zorg thuis kan blijven. Het bepalen van de behandelwensen is een proces waarbij de cliënt (en zijn familie) natuurlijk bij betrokken zijn. De VS voert hierover – anders dan de huisarts – in een vroeg stadium periodiek gesprekken over.’

‘Voor de avond-, nacht en weekend uren (ANW) maken we wel gebruik van de gewone huisartsenspoedpost. Dus overdag is het compacte behandelteam actief, tijdens de ANW-uren niet. Het voordeel is wel dat de VS overdag al met de teams medische afspraken maakt en zo onnodig contact met de huisartsenspoedpost in de nacht zoveel mogelijk wordt voorkomen. Om dit proces te verbeteren worden alle consulten die toch in de ANW plaatsvinden met de huisartsenpost, achteraf geëvalueerd. Was dit nodig? Had het beter anders opgelost kunnen worden? Zo leren we continu met elkaar.’

Convenant MGZ

‘De inzet van het compact behandelteam is nu nog steeds alleen als pilot mogelijk. Maar in regio’s waar de financiering van het compacte behandelteam nog niet structureel geregeld is, kan het convenant MGZ een belangrijke rol spelen. Want de verschillende zorgpartners kunnen aan de hand ervan goede MGZ organiseren. Zo kan het convenant helpen om de rolverdeling, de werkafspraken en niet te vergeten de inkoop helder te krijgen en goed op elkaar af te stemmen.’ 

‘De blik waarmee we naar MGZ kijken is er een waarmee we meer inzetten op de kwaliteit van leven van de kwetsbare ouderen dan op medische behandeling, en vooral aandacht geven aan proactief redeneren met elkaar. Moeten mensen die hun heup breken na een val op late leeftijd nog onder het mes? Of kunnen we ons richten op mensen nog zo’n comfortabel mogelijke laatste levensfase te geven? De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wil zeker stellen dat ouderen bijvoorbeeld passende zorg blijven ontvangen. Het is aan de sector om in samenspraak voor iedereen de juiste zorg en behandeling in te richten. Het compacte behandelteam laat daar veelbelovende resultaten over zien!’

‘We hopen dat we ons experiment structureel voort kunnen zetten. Belangrijk daarbij is dat de bekostiging niet contract gebonden, maar populatie gebonden wordt. Om dat structureel mogelijk te maken, is een wetswijziging nodig. Binnenkort willen wij proberen dit compacte behandelteam ook in onze aanleunwoningen te organiseren – tot nu toe werken we er uitsluitend intramuraal mee. Deze vroegtijdige zorgplanning en behandeling, in goed georganiseerde samenspraak met de huisarts, SO en de psycholoog, is wat ons betreft het model voor de toekomst. Proactief werken is het sleutelwoord!’

Lees de hele reeks 'MGZ door de ogen van' op het ledennet van ActiZ