VVT-Wet en regelgeving

Zorgverzekeringswet 2017: wel of niet contracteren?

ActiZ begrijpt dat meerdere leden voorzien dat het voor 2017 mogelijk lastig wordt om tot overeenstemming te komen met de verzekeraar over een contract voor de wijkverpleging of het eerstelijns verblijf. Het is aan u om het aanbod van de verzekeraar te wegen en hierover in overleg te treden. Het aanbod van de verzekeraar is een openingsbod, de onderhandelingen volgen hierna en zijn vormvrij en in grote mate afhankelijk van uw inzet.

Bij deze onderhandelingen is het goed om ook rekening te houden met het scenario dat het toch niet lukt om tot overeenstemming te komen. Het staat u dan vrij om geen contract aan te gaan. In dit artikel vindt u een aantal overwegingen voor de onderhandelingen.

 

Voordelen van een contract

Onderhandeling

Risico van een contract: Bestuurdersaansprakelijkheid

Voorwaarden en beperkingen zonder contract

Zorgplicht van de verzekeraar

Contracteerplicht

Administratieve overeenkomst/betaalovereenkomst

Afstemmen en mededinging

Advies aan cliënten over zorgverzekeraar geven

 

Voordelen van een contract

Het afsluiten van een contract kent veel voordelen. Als er sprake is van een contract, betekent dit dat u zeker weet dat u binnen het gestelde budget en voor de gestelde prijs zorg kunt leveren en de klant de zorg geheel vergoed krijgt (binnen de regels van het eigen risico). De declaratie kan rechtstreeks en elektronisch naar de verzekeraar verzonden worden, uitbetaaltermijnen staan vast in het contract.

Onderhandeling

Tegenaanbod Als u een aanbod krijgt en dat niet accepteert maar een tegenbod doet, dan bestaat de kans dat de verzekeraar niet meer in gesprek wil en er geen overeenkomst komt. De angst dat dit gebeurt, leidt er vaak toe dat dan toch maar akkoord gegaan wordt en dat is jammer, want zo wordt het niet in gesprek gaan met de verzekeraar beloond en worden zaken waar verbetering mogelijk is niet aangepast. Bovendien kan dan bij de verzekeraar zelfs de indruk ontstaan dat zij een prima aanbod hebben gedaan, want er wordt niet of nauwelijks geklaagd. Er zijn best mogelijkheden om in gesprek te gaan, zie hieronder. Soms voorziet een overeenkomst van een zorgverzekeraar in een addendum, waarin afwijkende afspraken kunnen worden vastgelegd, hetgeen kan worden gezien als bereidheid om in overleg te gaan.

Door inzicht te geven in uw eigen situatie, zorgen en ambities geeft u de zorgverzekeraar ook comfort deze zorg bij u in te kopen.

Verplichting tot accepteren alle voorwaarden – ook hierop is bezwaar te maken

Verzekeraars stellen in hun inkoopvoorwaarden vaak vragen die uitsluitend met “ja” beantwoord moeten worden om in aanmerking te kunnen komen voor een overeenkomst. Ondanks deze wijze van vraagstellen, is het nog steeds mogelijk om hierover te onderhandelen. Dit kan bijvoorbeeld door aan te geven dat u graag in onderhandeling gaat in een contract, en daarom met “Ja’ te hebben geantwoord, maar tegelijkertijd aan te geven dat u vragen en kanttekeningen plaatst bij bepaalde voorwaarden (zoals bijv. de doorleverplicht), en aan te geven dat u graag hierover met verzekeraar van gedachten wil wisselen. Daarnaast staat het ook altijd vrij vragen te stellen over de voorwaarden, hiermee zijn de onderhandelingen ook gestart.

Overweeg wat het belang bij een zorgverzekeraar is

Allereerst is van belang of de zorgaanbieder in de regio een belangrijke of zelfs dominante positie heeft. Is dat het geval dan zal de verzekeraar vanwege de zorgplicht sneller bereid zijn om met de zorgaanbieder in gesprek te gaan. Is die positie er niet of is dat twijfelachtig, dan staat het in elk geval vrij om vragen te stellen en aan te dringen op een gesprek om toelichting te krijgen of voor u van belang zijnde zaken te bespreken. De NZa heeft hier regels voor geschreven (beleidsregel TH/NR-005 transparantie zorg inkoopproces ZVW). Daarnaast geldt dat, als u al jarenlang een contractuele relatie hebt, het als onredelijk gezien kan worden als een verzekeraar niet op zo’n verzoek ingaat. En als een deadline voor al dan niet digitale ondertekening wordt gesteld dan is het redelijk dat de verzekeraar akkoord gaat met een onderbouwd voorstel voor uitstel zolang relevante vragen niet zijn beantwoord.

Betrek cliënten in de onderhandeling

Informeer de cliëntenraad over de onderhandeling met de verzekeraar . U kunt bijvoorbeeld de zorgen die u uit bij de verzekeraar over het contractvoorstel mede laten ondersteunen door uw cliëntenraad.

Risico van een contract: Bestuurdersaansprakelijkheid

Het contractvoorstel kan voorwaarden bevatten, waarvan acceptatie vanuit een oogpunt van een goede bedrijfsvoering niet of moeilijk te verantwoorden is. Zo kan het zijn dat het aangeboden tarief onder de kostprijs is of het omzetplafond te laag of een doorleverplicht wordt bedongen. Het afsluiten van een contract met nadelige voorwaarden is niet zonder risico. Bestuurders van zorginstellingen moeten zich realiseren dat het aangaan van verplichtingen, waarvan bekend is of bekend mag worden verondersteld dat deze de organisatie financieel in gevaar kunnen brengen, in voorkomend geval kan leiden tot bestuurdersaansprakelijkheid, bij een faillissement, of in een enquêteprocedure.

Voorwaarden en beperkingen zonder contract

Wanneer u geen contract sluit, bent u niet gebonden aan maximumbudgetten, tariefkortingen, een doorleverplicht of extra kwaliteits- of registratie-eisen van de verzekeraar. Wel gelden het maximum van het NZa tarief en de verplichtingen die uit de prestatiebeschrijving van de NZa voor het leveren van de zorg voortvloeien, de normen van de inspectie en alle andere wettelijke verplichtingen. De zorgrelatie en financiële overeenkomst zijn dan tussen u en de cliënt.

Kosten voor cliënt

Het is afhankelijk van de polis die de cliënt heeft afgesloten hoeveel hij terugkrijgt van de gemaakte kosten. Voor cliënten met een restitutiepolis geldt dat zij een vergoeding krijgen tot maximaal het NZa-tarief. Voor cliënten met een naturapolis is dit vaak anders. Vaak is dit een percentage van het NZa-tarief of ‘het gemiddeld gecontracteerde tarief’. Sommige verzekeraars bouwen standaard een eigen bijdrage in om het gebruik van ongecontracteerde zorg te ontmoedigen. Er wordt dan bijvoorbeeld gesteld dat de cliënt altijd 25% van de nota zelf moet betalen. Deze eigen bijdrage mag echter niet zo hoog zijn dat deze de vrije keus van zorgaanbieder beperkt (artikel 13 Zvw).

Zorgplicht van de verzekeraar

In de zorgverzekeringswet kent de verzekeraar een zorgplicht. Dit kan hij vorm geven via een restitutiepolis. Bij een naturapolis betekent dat dat hij voldoende zorg ingekocht moet hebben om aan de zorgvraag te voldoen. Wel mag een verzekeraar selectief inkopen, waardoor een verzekerde een beperkte keus aan zorgaanbieders heeft. Algemeen geldt dat de zorgverzekeraar een aanbod moet hebben, waarbij je binnen een redelijke termijn en binnen redelijke reisafstand terecht kunt bij een aanbieder voor de zorg.

In praktijk is het soms lastig te bepalen zijn of de verzekeraar aan zijn zorgplicht voldoet. De NZa houdt hier toezicht op. Meer informatie over de zorgplicht kunt u lezen op de website van de NZa.

 

Indien de verzekeraar onvoldoende zorg heeft ingekocht om aan zijn zorgplicht te voldoen, mag hij geen strafkorting berekenen bij declaraties voor die zorgsoort. In de praktijk betekent dat dat hij dan verplicht is het maximum NZa tarief – indien in rekening gebracht- te vergoeden als een cliënt een nota indient, zelfs indien de verzekeraar met gecontracteerde partijen een lager tarief is overeengekomen. Een voorbeeld hiervan is de mondzorg, waar tandartsen bijna niet contracteren met verzekeraars en het gebruikelijk is dat tandartsen het NZa-tarief in rekening brengen. Voor zover dat onder de dekking van een polis valt, wordt dat dan vergoed.

Contracteerplicht

Het kan zijn dat de NZa in haar beleidsregels voor een aantal zorgvormen, zoals ‘ketenzorg dementie’ en ‘beloning op maat’ een zogenaamde contracteis kennen, d.w.z. een voorwaarde in de prestatiebeschrijving zelf waaruit volgt dat deze prestatie niet gedeclareerd mag worden, indien er geen contract met de verzekeraar voor die prestatie is afgesloten. Wanneer je er dus voor kiest ongecontracteerd te gaan werken, dan mag je deze prestaties niet tegen een vergoeding leveren. Dit is met name bezwarend indien een zorgaanbieder een mooi programma heeft gemaakt en daarover afspraken heeft gemaakt met een of meerdere verzekeraars, maar niet alle verzekeraars bereid zijn dit over te nemen.

Het is goed u hiervan bewust te zijn, of hier specifiek afspraken over te maken.

Administratieve overeenkomst/betaalovereenkomst

Als er geen zorginhoudelijk contract is tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder, is er ook geen relatie tussen deze partijen; de factuur loopt via de klant. Soms is het wel mogelijk om andere afspraken te maken.

Indien een zorgaanbieder en zorgverzekeraar niet tot een zorginhoudelijk contract kunnen komen, dan kunnen zij een overeenkomst sluiten om op het gebied van administratie en declaratie-afspraken te maken. Op deze manier kan dan toch digitaal met EI-berichten declaraties worden ingediend. Het is echter alleen mogelijk als beide partijen dit willen.

Akte van cessie

Daarnaast wordt er ook wel gesproken over een akte van cessie. Dit is een overeenkomst tussen een verzekerde en een zorgaanbieder. Hierbij draagt de verzekerde de vordering over aan een zorgaanbieder. Echter, het kan zo zijn dat de zorgverzekeraar in de polis het overdragen van deze vordering niet toestaat. Dan is een akte van cessie in beginsel niet mogelijk. Het is raadzaam om, wanneer u deze constructie overweegt, u te verdiepen in de (vaak zware) eisen in de polisvoorwaarden en in de juridische context. U kunt dan beter wegen welke verantwoordelijkheden er bij de verzekerde liggen (in jurisprudentie worden deze niet licht gewogen) en welk risico u loopt.

Afstemmen en mededinging

Er zijn altijd veel vragen over openheid en afstemming rondom de contractafspraken. Onderstaand willen we wat algemene uitgangspunten meegeven waar u rekening mee moet houden in dit proces.

Om mee te starten zijn er in het kader van de Mededingingswet een aantal zaken die niet zijn toegestaan: 

  • samen prijsafspraken maken bij aanbiedingen
  • onderling afspreken wie welke markten of klanten bedient
  • bij aanbestedingen offertes op elkaar afstemmen of afstemmen wie wel of niet gaat inschrijven op een aanbesteding
  • gezamenlijk boycotten van andere aanbieders of van zorgverzekeraars. 

Overtreding van de Mededingingswet kan leiden tot boetes voor de betrokken organisatie(s) en voor leidinggevenden aan het verboden gedrag. De verantwoordelijkheid en de bewijslast ligt bij de organisatie zelf. 

Het is echter niet zo dat alle vormen van communicatie verboden zijn. Algemeen geldt: afstemmen mag niet, afkijken wel. Zo is het wel toegestaan om de visie van uw organisatie ten aanzien van een contract kenbaar te maken. Daarbij kunt u ook aangeven of u voornemens bent dit contract al dan niet te accepteren. 

Bij afspraken die de concurrentie niet beperken, zoals bijvoorbeeld over specifieke registratie-eisen, mag wel afstemming worden gezocht. Ook ten aanzien van geschillen die rijzen na het sluiten van een contract over bepaalde contractvoorwaarden, is afstemming wel toegestaan. U mag anderen op de hoogte stellen van dit bezwaar of gezamenlijk een bezwaar aantekenen. 

Advies aan cliënten over zorgverzekeraar geven

U mag uw cliënten melden met welke zorgverzekeraar (g)een contract is gesloten. Het kan zelfs noodzakelijk zijn bestaande cliënten in te lichten als er geen contract is gesloten met een verzekeraar waarbij de cliënt verzekerd is. Bij voortzetting van de zorg wordt de cliënt anders geconfronteerd met hoge eigen kosten.  

Een advies aan cliënten over bij welke zorgverzekeraar een zorgverzekering af te sluiten, mag slechts in algemene termen. Een nader advies hierover verschijnt binnenkort.

1-DSC_0056-001

Michiel Kooijman