VVT-VVT Nieuws, VVT-Wet en regelgeving

Afspraken met de zorgverzekeraar, wat mag je hierover delen met je cliƫnten?

Zorgorganisaties moeten (potentiele) cliënten zodanig informeren dat zij in staat zijn een goede keuze maken tussen de verschillende aanbieders van zorg. Wat de zorgorganisatie allemaal “in huis heeft“ wordt mede bepaald door wat zij is overeengekomen met de zorgverzekeraar. Onderdeel van deze informatie is daarom dat de zorgorganisatie ook meldt wat voor soort afspraken hij met zorgverzekeraars heeft gemaakt, als dat relevant is voor de keuze van de cliënt. Daarbij moet wel rekening gehouden worden met de Wet financieel toezicht (Wft). Hieronder een overzicht van de spelregels.

 

Waarom informatie delen?

Die noodzaak bestaat vooral in de Zorgverzekeringswet, waar verzekeraars selectief contracteren en – anders dan in de Wlz - voor eigen verzekerden zorg inkopen.  Niet elke zorgorganisatie komt hier in aanmerking voor een contract, en zeker niet voor een contract met elke zorgverzekeraar. En niet elke zorgorganisatie beschikt over voldoende gecontracteerd volume om tegemoet te komen aan de voorkeur van potentiele cliënten. Ook maakt niet elke verzekeraar afspraken over ketenzorg. Dat is voor huidige en toekomstige cliënten relevante informatie voor de vraag bij welke zorgverzekeraar zij verzekerd willen zijn. Naast de premie en de omvang van de verzekerde zorg doet ook de vraag ertoe met welke aanbieders de verzekeraar een contract heeft gesloten en of de organisatie van zijn voorkeur voldoende financiële middelen heeft om een zorgverleningsovereenkomst aan te gaan, dan wel voort te zetten.  Verzekerden kunnen elk kalenderjaar naar een andere zorgverzekeraar overstappen. Uiterlijk 19 november moeten verzekeraars hun premies en pakketten bekend maken. Verzekerden hebben tot 31 december de gelegenheid om van verzekeraar te wisselen.

 

Informatieplicht WMG en Wkkgz

De Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) regelt dat zorgorganisaties hun cliënten moeten informeren over de tarieven en de kwaliteit van het zorgaanbod (art. 38 WMG). Deze informatie moet zodanig worden gepresenteerd dat die gegevens voor cliënten gemakkelijk vergelijkbaar zijn. De informatie mag niet misleidend zijn (art. 39 WMG). In een aparte beleidsregel heeft de NZa deze wettelijke verplichting verder uitgewerkt (Beleidsregel transparantie zorgaanbieders TH/BR-012)

Deze regels zijn bedoeld om de cliënt in staat te stellen een goede keuze te maken tussen zorgaanbieders.  Met hetzelfde doel verplicht ook de Wkkgz de zorgaanbieder tot informatieverstrekking aan de cliënt (op diens verzoek) over de door zorgaanbieder aangeboden zorg, waaronder begrepen de tarieven en de kwaliteit, alsmede over de ervaringen van cliënten met die zorg (art. 10 Wkkgz ).

 

  • Wat de zorgorganisatie allemaal “in huis heeft “wordt mede bepaald door wat hij is overeengekomen met de zorgverzekeraar. Onderdeel van deze informatie is daarom dat de zorgorganisatie ook meldt wat voor soort afspraken hij met zorgverzekeraars heeft gemaakt. Bijvoorbeeld:
    • Met welke zorgverzekeraar heeft de zorgorganisatie een afspraak  gemaakt over  levering van zorg in natura? Cliënten die zorg krijgen van ongecontracteerde zorgaanbieders ontvangen hiervoor zelf de rekening, en zij krijgen doorgaans  slechts een deel van de rekening vergoed.
    • Is de zorgverzekeraar met de zorgorganisatie een omzetplafond overeengekomen?  Dat plafond  is het bedrag dat de zorgorganisatie  maximaal in rekening mag brengen bij de verzekeraar voor alle zorg geleverd in dat jaar. De cliënt kan als gevolg hiervan  de zorg die hij  nodig heeft niet of niet tijdig kan krijgen bij de zorgverlener van eerste keuze.
    • Heeft de zorgorganisatie  met de zorgverzekeraar afspraken over ketenzorg bijvoorbeeld over onplanbare zorg, of ketenzorg dementie? Dergelijke afspraken biedt de cliënt houvast ten aanzien van continuïteit en afstemming van de zorg.

 

Let op! De Wet financieel toezicht (Wft)

Waar de gezondheidszorgwetten WMG en Wkkgz enerzijds voorzien in een informatieplicht bindt  de Wet financieel toezicht (Wft) de omvang en de aard van de informatieplicht aan strenge regels. Een zorgverzekering is een financieel product, en voor advies en bemiddeling bij financiële producten heb je een vergunning nodig  van de Autoriteit Financiële Markten (AFM). En op het zonder vergunning adviseren en bemiddelen staan forse boetes.  

Onder adviseren verstaat de Wft het ‘in de uitoefening van een beroep of bedrijf (…) aanbevelen van een of meer specifieke verzekeringen (…) aan een bepaalde cliënt”.  En onder bemiddeling schaart de Wft “alle werkzaamheden in de uitoefening van een beroep of bedrijf gericht op het als tussenpersoon tot stand brengen van een verzekering tussen een cliënt en een verzekeraar of op het assisteren bij het beheer en de uitvoering van een verzekering”.  

De verschillen tussen adviseren en bemiddelen zijn klein. Adviseren beperkt zich tot het leggen van contact tussen de consument en zorgverzekeraar, terwijl bemiddeling zich richt op assistentie bij de totstandkoming van een nieuwe zorgpolis van een verzekerde.

 

Wat betekent dit voor de externe communicatie van zorgorganisaties? De Wft verbiedt zorgorganisaties niet informatie met cliënten te delen over de gemaakte afspraken met zorgverzekeraars. Dat zou ook haaks staan op de actieve informatieplicht van de WMG en de Wkkgz. Belangrijk is de informatie juist, volledig en (maatschappelijk) zorgvuldig  is en neutraal, objectief en zakelijk wordt verwoord. Zorgorganisaties mogen echter niet zover gaan dat zij bepaalde zorgverzekeringen aan hun cliënten aanraden, of met concrete overstapadviezen komen. Ook mogen zorgorganisaties hun cliënten niet helpen bij het overstappen naar een andere zorgverzekeraar, dergelijke activiteiten schaart de AFM onder bemiddeling.   

 

Vergelijkingssites

Zorgaanbieders kunnen in de regio ten aanzien van de informatieplicht ook samenwerken. Zij laten dan zien welke verzekeraars zorgorganisaties – en daarmee hun cliënten - een goed aanbod doen, en hanteren hiervoor een soort keurmerk. Belangrijk is dat de criteria om voor het “keurmerk” in aanmerking te komen objectief en transparant zijn. Voorbeelden hiervan zijn www.gezondveluwe.nl en www.keuzehulpwijkverpleging.nl. Ook voor vergelijkingssites geldt het toezicht van de AFM; de site moet zich onthouden van elke inhoudelijke betrokkenheid bij de totstandkoming van een zorgverzekering.   

 

Deze notitie is gemaakt (mede) op basis van een advies Van Doorne Advocaten (bijlage). Voor de mededingingsrechtelijke risico’s rond dit onderwerp wordt verwezen naar dit advies..

 

1-DSC_0056-001

Michiel Kooijman