VVT-Kwaliteit

De beperkte meetbaarheid van kwaliteit

In de landelijk politieke kringen zijn diverse rapporten verschenen die onderschrijven dat het ontwikkelen en gebruiken van indicatorensets als 'De Manier' om kwaliteit te pakken, te  bewaken en te stimuleren in feite een heilloze weg is. Maar voor conclusies die deze oude manier van denken loslaten lijkt de tijd nog niet helemaal rijp. Een tweetal rapporten onder de loep genomen.

Algemene Rekenkamer: 'Indicatoren voor kwaliteit in de zorg' (maart 2014)

"...Als we kijken naar de ontwikkelingen in de afgelopen zestien jaar, dan zien we verschillende initiatieven om transparantie in de kwaliteit van de zorg te vergroten. Zo hebben minister en zorgsectoren ambitieuze doelstellingen geformuleerd, afspraken gemaakt, taken toegewezen, stuurgroepen geformeerd, visies geschreven, lijsten met indicatoren opgesteld, indicatoren gemeten en geld en tijd geïnvesteerd. Uit onze inventarisatie blijkt dat de meeste zorgsectoren inmiddels een gedeelde visie hebben opgesteld. Ook hebben alle sectoren indicatorensets ontwikkeld. Tegelijkertijd blijkt uit ons onderzoek dat:
• de stabiliteit en kwaliteit van de meeste indicatorensets om kwaliteit te meten beperkt is;
• er nauwelijks indicatoren ontwikkeld zijn om de uitkomsten van zorgverlening te meten;
• er de afgelopen vijf jaar € 31 miljoen is uitgegeven aan de ondersteuning van het veld bij de ontwikkeling van indicatoren, maar de bruikbaarheid van de ontwikkelde sets tegenvalt."

Heldere taal. Heel veel tijd, geld en enrgie is gaan zitten in zaken als het meten van zorginhoudelijke indicatoren en het afnemen van CQ-index vragenlijsten. In het rapport worden oorzaken voor het beperkte succes aangedragen zoals de te grote (tegengestelde) belangen bij de veldpartijen, de beperkte validiteit en betrouwbaarheid, en de ongeschiktheid voor specifieke doelen. Maar de conclusie is: gewoon nóg een beetje harder proberen samen:
"Wij bevelen de minister van VWS aan het Kwaliteitsinstituut in de startfase vooral te belasten met het weer om tafel krijgen van partijen en te bezien of per sector voortgang geboekt kan worden met behulp van de nieuwe (web)mogelijkheden en op zoek te gaan naar een betere en houdbare balans tussen een (telkens beperkt aantal) indicatoren voor zorginhoudelijk, voor organisatieniveau en voor cliëntervaringen."

ActiZ heeft het rapport onderschreven maar heeft geageerd tegen deze aanbeveling.


Gezondheidsraad: 'Publieke indicatoren voor kwaliteit van curatieve zorg' (december 2013)

ActiZ stelt: Kwaliteit is niet los verkrijgbaar. Een kwaliteitsmeting heeft alleen betekenis en moet geduid worden in de situatie, context en relatie waarin zij is vastgesteld. Ook de Gezondheidsraad erkent dat het niet eenvoudig is:
"Uitgangspunt in die discussie is de brede politieke en maatschappelijke consensus dat de kwaliteit van gezondheidszorg zichtbaar hoort te zijn. Die zichtbaarheid realiseren blijkt echter bijzonder lastig. Kwaliteit van zorg is een complex begrip (...)"
Is die 'brede consensus' inmiddels niet aan het afkalven?

Scheidt de doelen, is het standpunt van ActiZ. Ook de Gezondheidsraad erkent de problemen die de vermenging van doelen met zich meebrengt:
"Welke aspecten de moeite waard zijn om te meten is afhankelijk van de gebruiksdoelen die met de meestresultaten worden beoogd. (...) Waar getracht wordt om al deze doelen tegelijk te dienen, zijn compromissen onvermijdelijk. (...) De evaluatie van het programma Zichtbare Zorg door de Algemene Rekenkamer liet zien hoe moeilijk dat is. Komt overeenstemming over een beperkte indicatorenset niet of slechts moeizaam tot stand, dan dreigt een explosie van het aantal indicatoren, die schaarse middelen wegzuigt van werkelijke kwaliteitsverbetering."

En is het openbaar maken van indicatoren wel wenselijk? Met de IGZ heeft ActiZ een constructie besproken waarbij zorginhoudelijke indicatoren niet openbaar worden gemaakt, maar wel inzichtelijk zijn voor de Inspectie. De noodzaak om veilig te kunnen melden is in veel andere sectoren gewoongoed. De Gezondheidsraad:
"Van nieuwe interventies in de gezondheidszorg moet zijn aangetoond dat ze werken en dat de voordelen de nadelen duidelijk overtreffen. Het publiceren van kwaliteitsindicatoren is zo’n nieuwe interventie. Maar de effectiviteit ervan is niet bewezen." (p29)
"Vooral wanneer de zorgaanbieders weten of vrezen dat zij op hun indicatorscores zullen worden afgerekend – zoals het geval is in Nederland –, kunnen publieke kwaliteitsindicatoren averechtse effecten hebben. Daarvan zijn duidelijke voorbeelden bekend." (p33)

Uit de samenvatting:
"De kwaliteit van gezondheidszorg zichtbaar maken is makkelijker gezegd dan gedaan. ‘Kwaliteit van zorg’ is een uitermate complex begrip, waarvan maar een beperkt aantal aspecten te meten is." (p27)
"...Maar ook de klinische registraties hebben hun beperkingen: ze dekken niet alles wat er op kwaliteitsgebied toe doet; (...); leiden niet vanzelfsprekend tot openbare uitkomstindicatoren; en bovenal: ze doen een groot beroep op schaarse middelen en arbeidskracht."
"Zal het – op termijn – te verhelpen zijn door te investeren in gestandaardiseerde vastlegging van patiëntengegevens, zodat kwaliteitsgegevens met een druk op de knop uit digitale dossiers kunnen worden uitgelezen? Er zijn serieuze redenen om daaraan te twijfelen. Immers: is gestandaardiseerde registratie van zorggegevens – in Nederland – wel haalbaar? Is de privacy voldoende te garanderen? En zal de doelmatigheidswinst werkelijk zo groot zijn?" (p13)

Bijzonder dat de Gezondheidsraad uiteindelijk concludeert (p14) dat de weg vooruit is dat zorgverleners nieuwe kwaliteitsregistraties met 'robuuste structuur- en procesindicatoren'moeten opzetten/uitbouwen, en publiceren. Wel moeten de mogelijkheden van de indicatoren worden onderzocht afspraken worden gemaakt over het gebruik ervan. En de kosten moeten omlaag. De conclusies lijken de rest van het rapport echter weinig serieus te nemen.

Lees meer over de "Nieuwe kijk op verantwoorden" van ActiZ of over de "Landelijke uitvraag van kwaliteitsgegevens".

1-DSC_0229-001